陳政宏

臺(tái)灣成功大學(xué)系統(tǒng)系副教授

本文從工業(yè)系統(tǒng)的技術(shù)與風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)討論2014年7月31日晚間高雄的嚴(yán)重氣爆事件。Perrow《當(dāng)科技變成災(zāi)難》（原書(shū)名：Normal Accident）書(shū)中那張著名的系統(tǒng)特性分布圖，把交互作用的復(fù)雜或線性程度，及藕合的緊密或疏松程度做為兩個(gè)軸，來(lái)表示各類系統(tǒng)的特性。其中交互作用最復(fù)雜且藕合程度最緊密的，也就是最難控制與預(yù)測(cè)的是核能電廠，再來(lái)是核武意外，而同在此象限內(nèi)稍微好一點(diǎn)但是也很危險(xiǎn)的還有飛機(jī)、化工廠、太空任務(wù)。此次的氣爆事件就屬于化工廠的系統(tǒng)部分。雖然何明修教授已經(jīng)引用Perrow的理論來(lái)分析（《正常的意外在高雄》），并據(jù)以建議應(yīng)該要“降低系統(tǒng)的復(fù)雜程度，多保留一下退路，或者是改采寬松相連（loose coupling）的設(shè)計(jì)�！钡�是若從這些工業(yè)系統(tǒng)的構(gòu)造來(lái)看，無(wú)論是核能電廠、飛機(jī)、化工廠、或太空任務(wù)都一樣，除了極少數(shù)可以拆解的周邊步驟（例如從飛機(jī)發(fā)射的太空載具）外，這些系統(tǒng)是不太可能降低復(fù)雜程度的，原因在于其技術(shù)上的本質(zhì)就是把許多不同類需求與功能的元件組合成可以運(yùn)作的系統(tǒng)，其技術(shù)的復(fù)雜性起源于其任務(wù)目的本身就是復(fù)雜的（例如化工廠的一貫作業(yè)），或物理上必然的限制（飛機(jī)必須一直保持能產(chǎn)生足夠升力的狀態(tài)）。因此，若要求降低系統(tǒng)復(fù)雜度，等于要求做一個(gè)完全不同的系統(tǒng)，甚至是放棄原來(lái)的目標(biāo)。

因此，對(duì)這些系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，唯一可行的方法是降低藕合程度，讓元件以較寬松的方式產(chǎn)生關(guān)聯(lián)。這些在技術(shù)上通常是可行的，甚至我們可以說(shuō)大部分的復(fù)雜藕合系統(tǒng)是從寬松與簡(jiǎn)單的系統(tǒng)逐步演變來(lái)的。Perrow的圖上有一個(gè)跟化工廠一樣復(fù)雜，但卻是藕合程度最低的系統(tǒng)，叫做大學(xué)。若我們比較一下化工廠與大學(xué)就知道差異所在：大學(xué)的教育效率及行政效率很差，平時(shí)的文書(shū)運(yùn)作或人與人的互動(dòng)之間沒(méi)有環(huán)環(huán)相扣的設(shè)計(jì)�；�工廠不可能設(shè)計(jì)成這樣，不然一定虧本， 失去商業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。所以為了追求效率，化工廠之類的工業(yè)系統(tǒng)必然要有一定程度的緊密藕合。我們?yōu)榱舜_保這些系統(tǒng)的安全性，也會(huì)加裝一些類似防止骨牌一次倒光的安全緩沖空間，只是有時(shí)這些安全措施同時(shí)也加深了系統(tǒng)的復(fù)雜性。

再者，我們也必需了解工程系統(tǒng)的兩項(xiàng)與此相關(guān)的本質(zhì)，一個(gè)是人也是系統(tǒng)的一部分，我們必須考慮人的因素；另一個(gè)是莫非定律中的凡有可能出錯(cuò)之處，必然將會(huì)出錯(cuò)，只是機(jī)率高低的問(wèn)題而已。換句話說(shuō)，不管是零件還是操作的人，都有一定程度的失誤機(jī)率，我們?cè)谠O(shè)計(jì)與操作時(shí)必須考慮事故的機(jī)率與應(yīng)變的方法，甚至因此改變系統(tǒng)的部分設(shè)計(jì)。

最后，系統(tǒng)的實(shí)際運(yùn)作在嘗試錯(cuò)誤之后， 會(huì)在風(fēng)險(xiǎn)與效率之間達(dá)到一個(gè)平衡位置。而除非有新的技術(shù)突破，不然對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的低容忍，就會(huì)促使效率降低及成本的提升。所以，就像過(guò)去數(shù)十年的民航災(zāi)難史所顯示的，每當(dāng)災(zāi)難變多，人類對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越不能忍受時(shí)，只好稍微犧牲效率，加強(qiáng)安全措施，同時(shí)等待技術(shù)的突破或系統(tǒng)管理方式的改良，直到新技術(shù)或新管理方式的成功，同時(shí)提高了安全性與效率為止。

回到高雄氣爆的事情來(lái)看，城市與化工廠原本都是復(fù)雜系統(tǒng)，城市的藕合程度較低一些。而事故發(fā)生的原因與其他復(fù)雜系統(tǒng)類似，當(dāng)然是好幾個(gè)環(huán)節(jié)都出錯(cuò)才導(dǎo)致的。這些環(huán)節(jié)從事故的失誤推理分析大概是這樣：

丙烯大量外泄←輸送操作失誤←丙烯少量外泄←丙烯輸送管破裂←丙烯輸送管與排水箱涵交錯(cuò)并長(zhǎng)久腐蝕←油管/丙烯輸送管埋設(shè)于住宅區(qū)馬路←油或石化原料需從高雄港輸送至仁大工業(yè)區(qū)←石化工業(yè)區(qū)規(guī)劃←石化工業(yè)的政策

所以，若要究責(zé)，第一個(gè)當(dāng)時(shí)直接操作輸送的人員要負(fù)直接肇事的責(zé)任，因?yàn)闆](méi)有在疑似外泄時(shí)采取較為安全的措施，而其基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)、訓(xùn)練或上司給的工作壓力是否恰當(dāng)也應(yīng)該是調(diào)查重點(diǎn)。但是若往前追究，輸送管的維修檢測(cè)工作及其當(dāng)年位置規(guī)劃與施工方式則有間接責(zé)任。而最根本的起因在于石化工業(yè)區(qū)及其管線的規(guī)劃， 導(dǎo)致管線必須與排水箱涵交錯(cuò)（無(wú)論誰(shuí)先設(shè)置） 并經(jīng)過(guò)人口稠密的住宅區(qū)。這些都是使系統(tǒng)復(fù)雜并且更緊密藕合的因素。

這個(gè)組合中，1937年的都市計(jì)劃中已經(jīng)規(guī)劃好了此次事件中的各條道路，而且在1955年的都市計(jì)劃中劃為住宅區(qū)等。然后事件中的李長(zhǎng)榮化工廠所在的仁大工業(yè)區(qū)是1970年才由經(jīng)濟(jì)部規(guī)劃的，背景應(yīng)該是承續(xù)1960年規(guī)劃的石化工業(yè)發(fā)展政策。如果當(dāng)年的石化工業(yè)區(qū)不在內(nèi)陸，而在海濱， 就不會(huì)需要有長(zhǎng)程的陸上輸送管。如果輸送管的路線規(guī)劃遵守已經(jīng)完成的都市計(jì)劃，而選擇繞道或經(jīng)過(guò)人口較少處，并且兩側(cè)規(guī)劃緩沖帶，事故即使仍會(huì)發(fā)生，后果也會(huì)較輕微。如果排水箱涵施工時(shí)， 請(qǐng)輸送管也修改一下路徑，或許可以避免此次事故。如果操作人員的訓(xùn)練與專業(yè)常識(shí)再更好一些， 或許會(huì)在少量外泄時(shí)停工檢查管線。

以上這些“馬后炮”的如果，只是顯示事故的環(huán)環(huán)相扣，以及系統(tǒng)結(jié)構(gòu)上如何埋下發(fā)生事故的環(huán)境，以致于人為的一兩個(gè)錯(cuò)誤就足以造成大災(zāi)難。未來(lái)，我們或許需要承認(rèn)的是：人為的錯(cuò)誤是免不了的，系統(tǒng)的設(shè)計(jì)要如何盡可能減少失誤發(fā)生的機(jī)率及其帶來(lái)的影響，并且盡可能控制失誤的影響范圍�；蛘咴谌祟惸艹惺艿娘L(fēng)險(xiǎn)與成本權(quán)衡下，準(zhǔn)備好面對(duì)終究會(huì)發(fā)生的大災(zāi)難�；蛟S，那不能稱為正常的意外，而是遲早的事故。

我們未來(lái)面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)是：

第一，技術(shù)上如何評(píng)估及降低失誤的機(jī)率， 特別是人員素質(zhì)、訓(xùn)練、知識(shí)、專業(yè)倫理、人事及營(yíng)運(yùn)方式與文化、管理制度等諸多因素相關(guān)時(shí)。以前臺(tái)灣的土木工程師都會(huì)把安全系數(shù)自動(dòng)調(diào)高兩三倍，因?yàn)轭櫦笆┕がF(xiàn)場(chǎng)會(huì)有一定程度的偷工減料，而預(yù)作防范；現(xiàn)場(chǎng)的工程師與技工也知道設(shè)計(jì)圖上的安全系數(shù)其實(shí)比教科書(shū)或施工規(guī)范所規(guī)定的更大，因此適度的偷工減料也還算安全，他們會(huì)盜亦有道，自我克制，不致于讓房子真的容易出事�？磥�(lái)，未來(lái)的工程師與工業(yè)管理者似乎也要學(xué)一些心理學(xué)及賽局理論。又如，美國(guó)Exxon石油公司的Valdez號(hào)油輪在阿拉斯加的漏油事件后，美國(guó)運(yùn)輸安全委員會(huì)的調(diào)查報(bào)告所檢討的不只是當(dāng)時(shí)的駕駛員，還包括提供環(huán)境資訊的海岸防衛(wèi)隊(duì)，以及船東的船員管理制度；近年來(lái)，各航空公司也十分注重駕駛艙管理，以減少駕駛失誤的機(jī)會(huì)；我們的高速公路也開(kāi)始倡導(dǎo)不要疲勞駕駛。這些都是降低人為錯(cuò)誤的系統(tǒng)管理手段，而不是只注重在操作者的技能與道德，或者執(zhí)法的技巧與強(qiáng)度。

第二，無(wú)論是救災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)找不到源頭或者當(dāng)時(shí)管線與箱涵施工時(shí)所暴露出來(lái)政府單位間的橫向聯(lián)系不足，以及平時(shí)資訊溝通欠佳的問(wèn)題，乃至于輸送管路線規(guī)劃與工業(yè)區(qū)規(guī)劃，都顯示我們需要更系統(tǒng)性地規(guī)劃大型活動(dòng)，并讓事務(wù)官更有系統(tǒng)性的視野及能力，且在制度上鼓勵(lì)橫向聯(lián)系。而后兩者其實(shí)已經(jīng)非關(guān)科技，而是人才培育及公共行政的方式需要革新的問(wèn)題。

第三，除非我們不追求利潤(rùn)與效率，否則未來(lái)的復(fù)雜系統(tǒng)的事故機(jī)率難以降低到趨近于零的程度。所以，除了部分減少藕合程度外，或許我們應(yīng)該思考及發(fā)展的是如何以略微增加成本為代價(jià)來(lái)降低事故的影響，而這若有預(yù)防性的事先規(guī)劃，只會(huì)有遲早會(huì)發(fā)生的小事故，不會(huì)有難以預(yù)料而遲早發(fā)生的災(zāi)難。◢

（轉(zhuǎn)自臺(tái)灣科技與社會(huì)研究學(xué)會(huì)電子報(bào)，2014年第20期）

《管道保護(hù)》2015年第1期（總第20期）