中石油中緬天然氣管道黔西南州晴隆段

“6·10”泄漏燃爆較大事故調(diào)查報(bào)告

（摘要）

2018年6月10日23時13分許，中石油中緬天然氣輸氣管道黔西南州晴隆縣沙子鎮(zhèn)段K0975-100 m處發(fā)生泄漏燃爆事故，造成1人死亡、 23人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2 145萬元。

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，省人民政府決定對該起事故提級調(diào)查。 2018年6月12日，成立了由原省安全監(jiān)管局牽頭，原省能源局、省監(jiān)察委、省公安廳、原省國土資源廳、原省質(zhì)監(jiān)局、省總工會、黔西南州人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的省人民政府中石油中緬天然氣管道黔西南州晴隆段“6·10”泄漏燃爆較大事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)綜合組、技術(shù)組、管理組和追責(zé)組，并專門聘請省地質(zhì)災(zāi)害應(yīng)急技術(shù)指導(dǎo)中心專家組成地質(zhì)專家組、聘請中國特種設(shè)備檢測研究院專家組成質(zhì)監(jiān)專家組參與事故調(diào)查工作，委托中國特種設(shè)備檢測研究院、貴州北斗云環(huán)境地質(zhì)工程有限公司對管道和地質(zhì)情況進(jìn)行檢測鑒定。

一、基本情況

（一）中緬天然氣管道及燃爆點(diǎn)基本情況。

事故斷裂燃爆口為中緬天然氣管道（中國境內(nèi)段）項(xiàng)目第三標(biāo)段， 35#～36#閥室之間，位于晴隆縣沙子鎮(zhèn)段K0975－100 m，上游為螺旋縫焊管，管號BJ442594，壁厚12.8 mm，材質(zhì)X80；下游為直縫冷彎管（3度），管號ZMQNJ008241，壁厚15.3 mm，材質(zhì)X80。焊接時間2012年11月18日，焊口編號CPP331-QBC011+052-ML，焊接機(jī)組編號CPP331。發(fā)生爆炸時35 #閥室進(jìn)站壓力7.11 MPa，出站壓力7.09 MPa； 36#閥室進(jìn)站壓力7.58 MPa，出站壓力7.58 MPa。燃爆口位于沿山敷設(shè)的管段上，沿焊縫斷裂，局部擴(kuò)展到母材。

（二）相關(guān)參建單位基本情況（略）。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

2018年6月10日23時13分，中石油中緬輸氣管道貴州段33#～35#閥室之間光纜中斷信號報(bào)警； 23時15分，管道運(yùn)行系統(tǒng)報(bào)警； 23時16分， 35#、 36#閥室自動截?cái)啵?nbsp;23時20分，發(fā)現(xiàn)位于晴隆縣沙子鎮(zhèn)三合村處管道(35#、 36#閥室之間，樁號K0975-100 m處)發(fā)生泄漏并燃爆。造成燃爆點(diǎn)附近晴隆縣異地扶貧搬遷項(xiàng)目工地24名工人受傷（其中1人于2018年6月30日經(jīng)醫(yī)治無效死亡），部分車輛、設(shè)備、供電線路和農(nóng)作物、樹木受損。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。

經(jīng)調(diào)查，因環(huán)焊縫脆性斷裂導(dǎo)致管內(nèi)天然氣大量泄漏，與空氣混合形成爆炸性混合物，大量沖出的天然氣與管道斷裂處強(qiáng)烈摩擦產(chǎn)生靜電引發(fā)燃燒爆炸，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

現(xiàn)場焊接質(zhì)量不滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，在組合載荷的作用下造成環(huán)焊縫脆性斷裂。導(dǎo)致環(huán)焊縫質(zhì)量出現(xiàn)問題的因素包括現(xiàn)場執(zhí)行X80級鋼管道焊接工藝不嚴(yán)、現(xiàn)場無損檢測標(biāo)準(zhǔn)要求低、施工質(zhì)量管理不嚴(yán)等方面。

（二）間接原因。

1.施工單位中國石油天然氣管道局第三工程公司主體責(zé)任不落實(shí)，施工過程質(zhì)量管理失控。一是違法分包工程。中國石油天然氣管道局第三工程公司違法 將管道建設(shè)工程分包給無施工資質(zhì)的社會自然人王江等，王江又將含事故段的部分工程分包給同樣無施工資質(zhì)的社會自然人李軍。二是施工圖未完成即開展焊接施工。 2012年3月23日開始焊接施工，但施工圖出圖時間為2012年5月，圖紙會審時間為2012年6月。三是現(xiàn)場施工管理混亂。事故燃爆口焊接機(jī)組人員不固定、隨意更換，長期未設(shè)機(jī)組長；焊接工藝卡未按焊接工藝規(guī)程要求編寫，不能滿足現(xiàn)場焊接施工作業(yè)要求；未建立焊材保管、領(lǐng)用、烘烤、回收制度，也無相關(guān)記錄；未按要求對焊接施工人員進(jìn)行質(zhì)量、技術(shù)交底，交底資料造假；未按質(zhì)量管理體系和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)開展質(zhì)量檢查和驗(yàn)收。四是對從業(yè)人員資格審查不嚴(yán)。 CPP331焊接機(jī)組質(zhì)檢員楊歡、陳立虎上崗時未取得從業(yè)人員資格證；焊工王衛(wèi)東等提供的由質(zhì)監(jiān)部門核發(fā)的特種設(shè)備焊接作業(yè)人員證系偽造。五是檔案資料缺失。未能提供完整的現(xiàn)場施工記錄，致使事故焊口焊工無法確認(rèn)、施工工藝執(zhí)行情況無法追溯。不能提供管道開展水壓試驗(yàn)的取水證明材料，管道壓力試驗(yàn)記錄存在偽造嫌疑。六是隱患整改不到位。對上級單位檢查發(fā)現(xiàn)的焊口隱患，未按要求割口處理、重新試壓，不能提供完整的隱患整改記錄。

2.山東泰思特檢測有限公司執(zhí)行檢測標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)，管理混亂。一是射線底片評審存在焊接缺陷未評定情況。其中事故斷口底片雖經(jīng)專家復(fù)評為合格，但原檢測報(bào)告所列的管壁厚度與實(shí)際厚度不符，事故斷口兩處焊接缺陷未評定。二是部分無損檢測報(bào)告與原始記錄不符。三是射線檢測報(bào)告評片人、審核人簽名普遍存在代簽現(xiàn)象。四是項(xiàng)目經(jīng)理長期不在項(xiàng)目現(xiàn)場，未履行項(xiàng)目經(jīng)理職責(zé)。

3.遼寧遼河石油工程建設(shè)監(jiān)理有限公司未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，對施工、檢測單位存在的問題失察。一是監(jiān)理人員資格不符合相關(guān)要求。實(shí)際承擔(dān)區(qū)段主任職責(zé)的王傳震未取得國家注冊監(jiān)理工程師資格證；現(xiàn)場焊接監(jiān)理人員蘇玨匯為工民建專業(yè)監(jiān)理員，不具備焊接監(jiān)理資格；現(xiàn)場監(jiān)理員趙尊營無監(jiān)理員資格證。二是監(jiān)理人員冒名頂替。監(jiān)理記錄顯示事故標(biāo)段主任為騰金龍，但實(shí)際騰金龍從未到過施工現(xiàn)場，由王傳震頂替，監(jiān)理記錄上騰金龍的簽名均為他人代簽。三是偽造現(xiàn)場施工監(jiān)理記錄。經(jīng)現(xiàn)場開挖檢測，部分監(jiān)理旁站檢查記錄中的數(shù)據(jù)與實(shí)際測量值不符。

4.中國石油天然氣管道局質(zhì)量管理失控，對下屬單位監(jiān)督指導(dǎo)不力。一是編制的焊接作業(yè)指導(dǎo)書內(nèi)容不全，未明確管道焊接層數(shù)，且編制、審核、批準(zhǔn)均無人員簽字。二是施工前未進(jìn)行施工圖會審，偽造施工圖會審資料。 2012年3月23日開始焊接施工，但施工圖出圖時間為2012年5月，圖紙會審時間為2012年6月5日。為掩蓋施工前未進(jìn)行施工圖會審的事實(shí)，將2012年6月5日中緬天然氣（中國境內(nèi)段）項(xiàng)目二、三合同項(xiàng)施工圖會審暨設(shè)計(jì)交底會會議簽到表時間偽造為2012年3月15日。三是對中國石油天然氣股份有限公司管道建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理部組織的飛檢發(fā)現(xiàn)的焊接質(zhì)量問題，督促責(zé)任單位整改不到位。四是對中國石油天然氣管道工程有限公司、中國石油天然氣管道局第三工程公司、中油管道物資裝備總公司的質(zhì)量體系運(yùn)行管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)、糾正施工過程中存在的質(zhì)量管理問題。

5.中國石油天然氣股份有限公司管道建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理部未切實(shí)履行建設(shè)單位職責(zé)，管理不到位。一是中緬天然氣管道（中國境內(nèi)段）未批先建。 2012年3月15日開工建設(shè)， 2012年3月23日第一道焊口開始施焊，但國家發(fā)改委批復(fù)建設(shè)時間為2012年4月6日、國家安全監(jiān)管總局批復(fù)同意項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇時間為2012年12月26日。二是未按質(zhì)量體系文件要求足額配備項(xiàng)目部管理人員，項(xiàng)目部未配備主管工程項(xiàng)目副經(jīng)理。三是對項(xiàng)目施工質(zhì)量管理不到位，對參建各方存在的問題檢查督促不力，質(zhì)量考核流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)、糾正施工過程中的質(zhì)量管理問題。對飛檢發(fā)現(xiàn)的管道焊接質(zhì)量問題，跟蹤督促整改不力。

6.石油天然氣管道工程質(zhì)量監(jiān)督站履行監(jiān)管職責(zé)不到位。對參建各方施工質(zhì)量監(jiān)督不嚴(yán)，對施工過程中存在的質(zhì)量問題失察，履行政府監(jiān)督管理職責(zé)不到位。

7.揚(yáng)州市富達(dá)勞務(wù)有限公司與中國石油天然氣管道局第三工程公司簽訂勞務(wù)分包合同，但實(shí)際并未派遣勞務(wù)作業(yè)人員參與中緬天然氣管道（中國境內(nèi)段）項(xiàng)目施工。參與項(xiàng)目施工勞務(wù)作業(yè)人員為中國石油天然氣管道局第三工程公司自行組織，但該勞務(wù)公司為中國石油天然氣管道局第三工程公司向違法承包人王江支付工程款提供便利，致使違法分包行為得以實(shí)施。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是由于管道建設(shè)施工質(zhì)量缺陷造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對有關(guān)人員和單位的處理建議（略）

五、防范和整改措施

中國石油天然氣股份公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行隱患排查整治職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對管道建設(shè)施工運(yùn)營管理。

（一）開展隱患排查整治。對中緬天然氣管道全線開展環(huán)焊縫施工焊接質(zhì)量隱患排查整治，徹底消除安全隱患，嚴(yán)防此類事故再次發(fā)生，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任和社會責(zé)任。

（二）切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場管理。中國石油天然氣股份公司要逐條梳理事故暴露的現(xiàn)場施工管理混亂的問題，進(jìn)一步理順現(xiàn)場施工管理體制機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，切實(shí)督促建設(shè)單位、施工單位等參建各方認(rèn)真履行現(xiàn)場施工管理職責(zé)，堅(jiān)決防范今后管道建設(shè)施工質(zhì)量出現(xiàn)問題。

（三）加強(qiáng)石油天然氣管道運(yùn)營安全管理。特別要加強(qiáng)人員密集高后果區(qū)及地質(zhì)條件復(fù)雜、地質(zhì)情況不明區(qū)域管段的安全管理，強(qiáng)化巡查力度，必要時應(yīng)進(jìn)行管道位移、變形等在線監(jiān)測。確有必要時應(yīng)改線，避開人員密集區(qū)域。進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急能力建設(shè)，開展應(yīng)急演練。

（四）完善緊急情況處置措施。鑒于天然氣管道發(fā)生斷裂泄漏后的嚴(yán)重危害，今后在處置危及管道運(yùn)營的安全隱患時，要根據(jù)現(xiàn)場情況采取有效的安全防范措施（停輸、減壓等），確保處置過程安全。

                             貴州省人民政府

                            中石油中緬天然氣管道黔西南州晴隆段

                             “6·10”泄漏燃爆較大事故調(diào)查