吳曉暢

國家管網(wǎng)集團(tuán)廣東省管網(wǎng)有限公司

摘  要：油氣管道運(yùn)輸行業(yè)連續(xù)生產(chǎn)的特點(diǎn)，對(duì)生產(chǎn)操作人員的綜合素質(zhì)要求較高，員工作業(yè)行為安全與否是影響安全生產(chǎn)主要因素之一，在事件或事故發(fā)生中占有較大的比例。分析人員不安全行為產(chǎn)生原因，總結(jié)規(guī)律，采取有效措施保證安全生產(chǎn)，對(duì)企業(yè)安全管理具有現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞：管道； ESD；非計(jì)劃停輸；不安全行為

ESD(Emergency Shutdown Device)系統(tǒng)是長輸管道的緊急保護(hù)系統(tǒng)，主要功能是確保在站場或輸氣線路出現(xiàn)事故或潛在危險(xiǎn)時(shí)使整個(gè)或部分輸氣設(shè)備設(shè)施停車，進(jìn)入安全狀態(tài)，隔離設(shè)備設(shè)施以減少連續(xù)損失和避免事故升級(jí)，達(dá)到保護(hù)人員和財(cái)產(chǎn)安全的目的。正常情況下， ESD 系統(tǒng)長期處于在用狀態(tài)，只在異常工況或維修維護(hù)時(shí)，才可以通過ESD手動(dòng)按鈕動(dòng)作、站控或調(diào)控中心下發(fā)ESD命令等方式觸發(fā)站場ESD保護(hù)，關(guān)閉進(jìn)出站閥或主干線閥門。一旦人員操作不當(dāng)引發(fā)ESD系統(tǒng)誤動(dòng)作，同樣會(huì)給正常運(yùn)行帶來嚴(yán)重干擾。

1 事件經(jīng)過

2019年10月10日，某輸氣站在進(jìn)行ESD按鈕檢查維護(hù)作業(yè)時(shí)，因操作工操作不當(dāng)，致使全站ESD切斷邏輯觸發(fā)，導(dǎo)致輸氣站進(jìn)出站閥門關(guān)閉，造成下游電廠等用戶供氣中斷約28分鐘，電廠非計(jì)劃停輸，同時(shí)上游進(jìn)氣中斷，對(duì)正常的輸氣生產(chǎn)造成較大的影響。

2 事件分析

2.1 不安全行為

根據(jù)《ESD按鈕操作維護(hù)作業(yè)指導(dǎo)書》要求，ESD按鈕檢查維護(hù)的作業(yè)流程如下： ①作業(yè)前匯報(bào)調(diào)控中心；②在SCADA上將ESD按鈕旁路；③現(xiàn)場拆卸ESD按鈕外殼；④現(xiàn)場按下ESD按鈕；⑤檢查并維護(hù)ESD按鈕；⑥恢復(fù)現(xiàn)場ESD按鈕；⑦檢查ESD按鈕報(bào)警情況；⑧上報(bào)調(diào)控中心同意，并在SCADA上 取消ESD按鈕旁路。

當(dāng)天操作情況如下：①作業(yè)前匯報(bào)調(diào)控中心；②在SCADA上將ESD按鈕旁路；③現(xiàn)場按下ESD按鈕；④直接在SCADA上取消ESD按鈕旁路。指導(dǎo)書中要求的恢復(fù)現(xiàn)場ESD按鈕、檢查ESD按鈕報(bào)警情況、上報(bào)調(diào)控中心并得到同意后才能取消旁路等幾個(gè)非常關(guān)鍵的步驟都被跳過，導(dǎo)致非計(jì)劃停輸事件發(fā)生。

2.2 原因分析

（1）操作人員違章操作。操作工違反規(guī)章制度，未向作業(yè)區(qū)主任匯報(bào)，也未向調(diào)控中心請(qǐng)示，忽視SCADA報(bào)警提示，擅自取消ESD按鈕旁路。錯(cuò)誤取消旁路導(dǎo)致安全裝置失效，系統(tǒng)啟動(dòng)連鎖，導(dǎo)致非計(jì)劃停輸事件發(fā)生。此外，操作工因攜帶的開蓋工具與ESD按鈕內(nèi)六角螺栓型號(hào)無法對(duì)應(yīng)，未按要求進(jìn)行開蓋檢查；未執(zhí)行《ESD按鈕操作維護(hù)作業(yè)指導(dǎo)書》要求，在ESD按鈕外殼未打開情況下先按下ESD按鈕。

（2）輸氣站管理不到位。輸氣站現(xiàn)場作業(yè)缺乏有效組織，負(fù)責(zé)人未參與作業(yè)過程并進(jìn)行指導(dǎo)；此前未能對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)，現(xiàn)場操作工缺少ESD按鈕維保實(shí)操經(jīng)驗(yàn)；隨意改變作業(yè)時(shí)間，原計(jì)劃10月12日開展作業(yè)，由于10月10日維修工到站開展工藝區(qū)點(diǎn)式可燃?xì)怏w探測器的維修和標(biāo)定，在沒有充分準(zhǔn)備的情況下，隨意變更涉及到聯(lián)鎖的ESD按鈕維保作業(yè)，且對(duì)此變更沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

3 管控措施

3.1 加強(qiáng)人員培訓(xùn)和指導(dǎo)

加強(qiáng)崗位培訓(xùn)，對(duì)作業(yè)區(qū)新任主任、副主任和新員工進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)特殊工種開展專門培訓(xùn)；完善安全操作規(guī)程管理；開展危險(xiǎn)預(yù)知教育以提高作業(yè)者對(duì)危險(xiǎn)的辨識(shí)能力。

（1）理順和統(tǒng)籌安排專業(yè)管理部門、生產(chǎn)管理部門、作業(yè)區(qū)、維修班的管理界面，在界面發(fā)生調(diào)整時(shí)，做好交接、交底和指導(dǎo)。

（2）加強(qiáng)對(duì)計(jì)劃性檢維修工作的指導(dǎo)，及時(shí)跟進(jìn)和了解現(xiàn)場存在的問題。

（3）統(tǒng)籌安排各作業(yè)區(qū)人員，避免人員短期內(nèi)大幅度調(diào)配，引起工作脫節(jié)；加強(qiáng)現(xiàn)場團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提升員工凝聚力。

3.2 推行安全標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)

建立必要的操作標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督制度，讓操作人員之間、不同管理層級(jí)之間共同執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作，起到監(jiān)護(hù)、監(jiān)督作用，減少人的不安全行為。

（1）推行操作票，使作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和體系化，嚴(yán)格作業(yè)審批和安全確認(rèn)，規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)過程的管控。

（2）加強(qiáng)現(xiàn)場指揮人員和處置人員的技能培訓(xùn)與考核，定期開展安全教育和培訓(xùn)，做好人員和崗位安排，確保技能符合要求。

3.3 確保設(shè)備處于完好狀態(tài)

包括顯示裝置的信號(hào)適合人的心理生理特征以減少因信息傳遞混亂而引起的人的不安全行為、安全防護(hù)裝置的安全可靠、有缺陷設(shè)備或工具的及時(shí)修理或更換等。

（1）確保各類報(bào)警裝置處于完好狀態(tài)，出現(xiàn)誤報(bào)警情況要及時(shí)處理，避免出現(xiàn)正確報(bào)警被誤報(bào)警覆蓋的情況。

（2）氣液聯(lián)動(dòng)閥等關(guān)鍵設(shè)備必須處于完好狀態(tài)，以免影響應(yīng)急處理。

（3）規(guī)范設(shè)備設(shè)施的維護(hù)保養(yǎng)周期，確保完好的同時(shí)也不影響管道正常運(yùn)行。

3.4 建立整潔有序的生產(chǎn)環(huán)境

開展文明生產(chǎn)，作業(yè)場所和安全通道符合規(guī)定，不受外界干擾；同時(shí)工具、備用品要存放合理。

（1）梳理生產(chǎn)和應(yīng)急聯(lián)絡(luò)流程，避免在緊急情況下外部因素干擾現(xiàn)場應(yīng)急處置。

（2）完善工具配備和備品備件管理，確保應(yīng)急物資保障，提升現(xiàn)場應(yīng)急處置能力，降低應(yīng)急處置時(shí)間。

作者簡介：吳曉暢， 1976年生，高級(jí)工程師，長期從事長輸管道安全管理工作。聯(lián)系方式： 13602299337，mmwxc@126.com。